Plan een intake

Tijdens het eerste intakegesprek kunnen wij je meer informatie geven over de behandeling van jouw verslaving en adviseren welke methode het meest geschikt is voor jou. Vul onderstaand formulier in, wij nemen zo spoedig mogelijk contact met jou op.

"*" geeft vereiste velden aan

Voor wie vul jij het formulier in?*
Geslacht*
MM slash DD slash JJJJ

Plan een intake

Tijdens het eerste intakegesprek kunnen wij je meer informatie geven over de behandeling van jouw verslaving en adviseren welke methode het meest geschikt is voor jou. Vul onderstaand formulier in, wij nemen zo spoedig mogelijk contact met jou op.

"*" geeft vereiste velden aan

Voor wie vul jij het formulier in?*
Geslacht*
MM slash DD slash JJJJ